Case Report number one


دکتر امیر میناباجی(کلینیسین حیوانات خانگی و اگزوتیک)

یک سگ 13 ساله نر از نژاد گریت دین به علت بی اشتهایی ضعف،دپرسشن و لرزش به کلینیک ارجاع داده شده، صاحب حیوان مدعی است که حیوان دچار این حالات می شود اما باز مدتی خوب به نظر می رسد و مجدداً دچار این حالات می شود.

سگ توسط کلینیسین معاینه شد،اما مواردی که درمعاینه بالینی جلب توجه می کرد حالت افسردگی در حیوان و برادی كاردی و لرزش بود.
در زمان حضور حیوان متوجه شدیم حیوان نسبت به حالت عادی به دفعات بیشتری ادرار می کند.
یک نمونه خون جهت بررسی بیشتر از حیوان گرفته شد و نتایج زیر به دست آمد:
کاهش PCV
کاهش Hb
کاهش Rbc
افزایش total pr
افزایش Alb
لکوگرام
لکوسیتوز، نوتروفیلی،مونوسیتوز، لنفوسیتوز،ایوزینوفیلی 
پروفایل بیوشیمیایی
افزایش Ca 
افزایش P 
کاهش Na 
افزایش K 
کاهش Cl 
افزایش BUN 
افزایش Cr 

افزایش SG 

با توجه به علائم و معاینات و نتیجه آزمایش خون لیست تشخیص های تفریقی شما را کدام بیماری ها تشکیل می دهد؟ 

راهکار شما برای رسیدن به تشخیص قطعی چیست؟ 

با توجه به علائم و آزمایش خون مهم ترین بیماری ها در لیست تشخیص تفریقی آدیسون، نارسایی کلیوی، مسمومیت با ویتامین D خواهند بود. 

در هر سه بیماری همزمان هیپوناترمی، هیپرکالمی، هیپرکلسمی و هیپرفسفاتمی وجود دارد لذا با مشاهده این علائم در آزمایش این موارد را مد نظر قرار می دهیم.

بررسی کیس
گفتیم کیس ما دچار ضعف، بی حالی، لرزش و برادی كاردی و pu/pDاست این علائم کمک کننده هستند اما برای تشخیص بررسی آزمایش خون و استفاده از تست های کمکی لازم است. 
کاهش PCV، Hb،Rbc بیانگر وجود یک کم خونی است و از آنجا که تغییری در سایز ورنگ Rbc ها رخ نداده شاهد یک کم خونی غیر جبرانی نورموسیتیک نورموکرومیک هستیم که یکی از علل آن می تواند به علت کاهش کورتیزول و درنتیجه کاهش تحریک تولید اریتروپوییتین  و کاهش تولید Rbc باشد.
افزایش Alb و total pr نیز به علت دهیدراتاسیون کیس است که بی اشتهایی و دفعات زیاد ادرار می تواند یکی از علل آن باشد. 
پس کم خونی که ما مشاهده می کنیم با توجه به این که کیس دهیدراته است بیشتر از مقداری است که آزمایش نشان می دهد. 
در لکوگرام ما لنفوسیتوز و ایوزینوفیلی داریم که دقیقاً عکس لکوگرام استرس است که به علت برداشت اثر مهاری کورتیزول است.به صورت کلی در کیس هایی با علائم ضعف بی حالی و لرزش در صورتی که همزمان لنفوسیتوز و ایوزینوفیلی هم وجود داشت حتماً باید به آدیسون شک کرد (پس تا اینجا لنفوسیتوز و ایوزینوفیلی یک راهنمای مهم برای ما بوده)
در پروفایل بیوشیمیایی آزوتمیا مشاهده می شود اما همان طور که می دانید سه نوع آزوتمیا پیش کلیوی، کلیوی و پس کلیوی وجود دارد.
کیس مشکلی در دفع ادرار ندارد، دهیدراته است و شاهد افزایش وزن مخصوص ادرار هستیم.
 کیس مایع درمانی شد و مجدداً BUN و Cr اندازه گیری شد و آزوتمیا رفع گردیده بود پس آزوتمیا از نوع پیش کلیوی بوده است. 
به صورت کلی با مشاهده آزوتمیا برای تفریق آدیسون از نارسایی کلیه چند راه وجود دارد :
مایع درمانی :اگر بعد از مایع درمانی آزوتمیا رفع شد احتمال آدیسون بیشتر است.
لکوگرام :در نارسایی مزمن کلیوی معمولاً به علت اورمی مزمن لنفوپنی داریم اما در آدیسون لنفوسیتوز 
نسبت Na به K:هرچه این نسبت پایین تر باشد احتمال آدیسون بیشتر است.
نسبت BUN به Cr :اگر بالای 30 باشد احتمال آدیسون بیشتر است. 
کیس دچار هیپوناترمی و هیپرکالمی است و به همین دلیل هم شاهد برادی كاردی هستیم. 
هیپرفسفاتمی به این علت ایجاد می شود که در اثر دهیدراتاسیون حیوان دچار هایپووالمی شده و پرفیوژن بافتی به ویژه به کلیه کاهش یافته و در اثر کاهش خونرسانی کلیه، عملکرد کلیه دچار اختلال شده، دفع فسفر کم می شود و شاهد هیپرفسفاتمی خواهیم بود. 
هیپوکلرمی به علت اختلال در مدولاری واش اوت در اثر هیپوناترمی و عدم جذب کلر ایجاد می شود. 
با توجه به وجود لکوگرام عکس استرس، رفع آزوتمیا بعد مایع درمانی و افزایش وزن مخصوص ادرار ، نسبت پایین سدیم به پتاسیم  و وجود علائمی چون لرزش، ضعف و بی حالی تست سنجش کورتیزول پایه برای بررسی آدیسون در این کیس انجام شده و میزان کورتیزول کمتر از یک میکروگرم در دسی لیتر بوده و کیس دچار آدیسون بوده است.
موفق باشید